O portal do dermatologista. Sobre o Dermato Portal
Dermatoscopia #7

Paciente do sexo masculino, 64 anos de idade, apresentando lesão papulosa de 6 mm no dorso superior a direita com 9 meses de evolução.

Exame dermatológico

Pápula predominantemente hipocrômica com leve eritema de fundo medindo 6 mm de diâmetro, com focos de pigmentação acastanhada na porção inferior da lesão. A lesão incide sobre pele fotodanificada, com lentigos solares e ceratoses seborreicas ao redor.

Dermatoscopia

LUZ POLORIZADA

Presença de eritema, estrias branco-brilhantes em disposição ortagonal (crisálidas), pontos e glóbulos acinzentados distribuídos em grande parte da lesão. Focos com área marrom homogênea e borda bem delimitada (borda em geleia) mais evidente em quadrante inferior esquerdo.

LUZ NÃO-POLORIZADA

Realce de áreas brancas, pontos e grânulos acinzentados.

Hipótese diagnóstica

Ceratose liquenoide benigna

Discussão

A conjunção de eritema, crisálidas (luz polarizada), áreas brancas (luz não-polarizada) e grânulos acinzentados nos remete a um provável processo de involução de uma lesão pigmentada em decorrência de agressão inflamatória.

Esse processo pode se associar a uma grande variedade de lesões benignas e malignas, de linhagem melanocítica e não-melanocítica, tais como lentigos solares, ceratoses seborreicas, nevos melanocíticos e melanomas.

O examinador, ao se deparar com este padrão, deve procurar por dicas que ajudem a identificar a natureza da lesão original. Como regra geral, os grânulos acinzentados da ceratose liquenóide benigna (regressão de um lentigo solar ou ceratose seborreica) tendem a ser mais grosseiros e a se distribuir por toda a lesão (como no caso aqui apresentado), em contraste com grânulos mais delicados e focalmente distribuídos das lesões melanocíticas.

Neste caso, é possível ver áreas focais de pigmentação acastanhada homogênea e borda bem demarcada no polo inferior da lesão, indicando que as alterações regressivas se sobrepuseram a uma ceratose seborreica preexistente e, portanto, favorecendo o diagnóstico de uma ceratose liquenoide benigna. No entanto, outros critérios clássicos tais como pseudoaberturas foliculares, pseudocomedões e vasos em alça com halo periférico estão ausentes. Portando, uma biopsia para a confirmação histopatológica foi indicada.

Vale acrescentar o diagnóstico diferencial com carcinoma basocelular pigmentado, considerando pequenos ninhos e pontos cinza azulados associados a estruturas brancas brilhantes.

Histopatologia

Na fotomicrografia panorâmica, observa-se espessamento da derme papilar as custas de fibroplasia e de infiltração inflamatória densa com tendência a formar faixa subepidérmica. Do lado esquerdo dos cortes histológicos, a epiderme encontra-se retificada, enquanto, do lado direito, nota-se leve acantose irregular com aspecto em dente de serra. Conforme se progride para os campos de maior aumento, é possível constatar que a infiltração inflamatória é constituída por linfócitos, estando associada a melanófagos (histiócitos contendo melanina) e a corpúsculos de Civatte – estruturas globulares eosinofílicas que correspondem a queratinócitos necróticos. Há focos de discreto obscurecimento da junção dermoepidérmica pelo infiltrado. A epiderme apresenta degeneração vacuolar da camada basal, focos de hipergranulose em cunha e hiperceratose ortoceratótica. Estes achados poderiam perfeitamente representar a fase regressiva de um líquen plano, mas correspondem a uma ceratose liquenoide benigna no contexto clínico apresentado.

A ceratose liquenoide beligna, denominada na língua inglesa lichen planus-like keratosis, resulta da agressão linfocitária liquenoide a um lentigo solar ou a uma ceratose seborreica pre-existentes. Tem grande predileção pela região pré-esternal,mas pode acometer outras topografias. Clinicamente, a lesão assume um aspecto reminiscente de uma ceratose actínica, doença de Bowen ou carcinoma basocelular, enquanto, na histopatologia, apresenta alterações semelhantes às do líquen plano. No ápice do seu desenvolvimento, há um infiltrado inflamatório linfocitário em faixa, associado a acantose irregular em dente de serra, hipergranulose e hiperceratose ortoceratótica. Já nas fases mais regressivas, predominam fibroplasia da derme papilar, melanófagos e corpúsculos de Civatte. A presença de marcada elastose solar ou de remanescentes de um lentigo solar em associação com um infiltrado inflamatório linfocitário em distribuição liquenoide são dicas para se suspeitar de uma ceratose liquenoide benigna. Obviamente, a correlação clínico-patológica é obrigatória para se estabelecer o diagnóstico definitivo.

Na correlação entre os achados dermatoscópicos e os histopatológicos, temos que pontos e pequenos glóbulos acinzentados correspondem aos melanófagos presentes na derme superficial. As estrias branco-brilhantes ou crisálidas, vistas apenas na luz polarizada, resultam do efeito óptico dos feixes colágenos nas áreas de fibroplasia da derme superficial. Acreditamos que as áreas brancas cicatriciais com aspecto opaco e nublado vistas à luz não-polarizada resultem do somatório da fibroplasia da derme superficial, perda de pigmentação melânica na base da epiderme e hiperceratose. O eritema de fundo se correlaciona com a vasodilatação caracteristicamente associada à inflamação. A boa delimitação da lesão vista no polo inferior corresponderia a resquícios de uma ceratose seborreica que não estão demonstrados nos cortes histológicos deste fragmento de biopsia incisional.

Envie o seu comentário para o doutor Thiago Jeunon