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Dermatoscopia #6

Paciente do sexo feminino, 32 anos de idade, apresentando lesão pigmentada na região escapular esquerda com 6 anos de duração.

Exame dermatológico

Pápula marrom com superfície lisa e consistência fibroelástica, firme à palpação.

Dermatoscopia

Padrão reticular delicado (luz polarizada, 10x).

Hipótese diagnóstica

Dermatofibroma

Discussão

Ao utilizarmos o algoritmo diagnóstico em duas etapas (two-step algorithm) para avaliação de lesões pigmentadas, buscamos na 1ª etapa critérios para identificar a lesão como sendo de origem melanocítica ou não-melanocítica. (1-3) São critérios para definir uma lesão como de origem melanocítica: rede pigmentada, estrias, glóbulos agrupados e rede pigmentar negativa. Importante ter em mente que cada um destes critérios tem as suas exceções. No presente caso, evidenciamos rede pigmentada delicada e típica como único padrão dermatoscópico da lesão. A rede pigmentada é dita típica quando formada por uma malha regular, composta por linhas de espessura e cor semelhantes que tendem a afinar e clarear em direção à periferia da lesão. Desta forma, pelo exame dermatoscópico analisado isoladamente, poderíamos sugerir o diagnóstico de um nevo melanocítico juncional. No entanto, não podemos deixar de considerar as situações nas quais a rede pigmentada pode se apresentar em lesões de natureza não-melanocítica, sendo elas o dermatofibroma, o mamilo supra-numerário e lesões de mastocitose do tipo urticária pigmentosa.

O exame dermatológico convencional, constituído de inspeção e palpação, contribui enormemente para o diagnóstico preciso da lesão, uma vez que os dermatofibromas costumam ter consistência caracteristicamente firme e apresentam uma pequena depressão central quando comprimidos entre o dedo polegar e o indicador (sinal do vale ou sinal da covinha, em inglês dell sign).

Em um estudo prospectivo, Zaballos et al estudaram as características morfológicas de 412 casos de dermatofibroma, estabelecendo os principais padrões dermatoscópicos.(4) São eles: rede pigmentada delicada total (14,6% dos casos), rede pigmentada delicada periférica e área branca cicatricial central (34,7%), rede pigmentada delicada periférica e rede branca central (9,0%), rede pigmentada delicada periférica e pigmentação homogênea central (4,8%), rede branca total (2,2%), pigmentação homogênea total (4,8%), área branca cicatricial total (5,6%), múltiplas áreas brancas cicatriciais (5,8%); pigmentação homogênea periférica e área branca cicatricial central (7,3%), pigmentação homogênea periférica e rede branca central (5,1%) e padrão atípico (6,1%). O caso aqui representado é ilustrativo do primeiro padrão (rede pigmentada delicada total).

Histopatologia

Na derme, observa-se formação nodular arredondada de limites pouco demarcados, com esmaecimento periférico progressivo, constituída por proliferação de células ovais e fusiformes de núcleos monomórficos e citoplasma escasso, associadas a aumento de feixes colágenos finos e delicados. Conforme de caminha para a periferia da lesão, a densidade das células fusiformes e dos feixes colágenos vai diminuindo e estes começam a circundar feixes colágenos pré-existentes, mais espessos, característicos da porção reticular da derme. Hemácias extravasadas de permeio são identificadas. A epiderme sobre a proliferação dérmica apresenta acantose, com cones alongados, levemente alargados, por vezes fusionados e com aumento da quantidade de melanina disposta no citoplasma dos queratinócitos basais. Não há aumento no número de melanócitos. A superfície cutânea apresenta leve depressão que coincide com o centro da proliferação dérmica, sendo um reflexo das tensões ao estiramento produzidas pelas fibras colágenas neoformadas. Esses achados são diagnósticos de um dermatofibroma. É importante conceituar que o dermatofibroma é essencialmente uma proliferação fusocelular dérmica de linhagem fibro-histiocítica que induz alterações na epiderme sobrejacente.

Em relação a correlação entre os achados clínico-dermatoscópicos e os histopatológicos temos que a consistência firme da lesão é decorrente da proliferação fusocelular e, principalmente, do aumento das fibras colágenas na derme.  A depressão da superfície cutânea na porção central dos cortes histológicos corresponde ao sinal do vale ou da covinha (dell sign) e resulta do aumento da resistência ao estiramento causado pelas fibras colágenas neoformadas. A rede pigmentada se forma pela projeção no plano horizontal da distribuição do pigmento melânico ao longo da junção dermoepidérmica, quando existe alternância bem marcada de cones epidérmicos e de papilas dérmicas. Isso ocorre muito comumente em lesões melanocíticas com componente juncional, mas podemos notar que o dermatofibroma apresenta todos os componentes histopatológicos arquiteturais necessários para a formação de uma rede pigmentar, sendo eles o aumento da pigmentação ao longo da junção dermopidérmica e a acentuação dos cones epidérmicos e papilas dérmicas.

Referências bibliográficas

  1. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, Talamini R, Corona R, Sera F, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting via the Internet. J Am Acad Dermatol. 2003;48(5):679-93.
  2. Marghoob AA, Braun R. Proposal for a revised 2-step algorithm for the classification of lesions of the skin using dermoscopy. Arch Dermatol. 2010;146(4):426-8.
  3. Paschoal FM, Canosa JM, Rezze GG, S.H. H, Castro RPR. Métodos diagnósticos em dermatoscopia. In: Rezze GG, Paschoal FM, S.H. H, editors. Atlas de dermatoscopia aplicada. 2nd ed. São Paulo: Lemar; 2014. p. 65-81.
  4. Zaballos P, Puig S, Llambrich A, Malvehy J. Dermoscopy of dermatofibromas: a prospective morphological study of 412 cases. Arch Dermatol. 2008;144(1):75-83.

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