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Dermatoscopia #4

Paciente do sexo masculino, 64 anos, apresentando lesão no dorso superior há 3 anos com mudança recente.

Exame dermatológico

Pápula, eritêmato-acastanhada com superfície mamilonada, firme a palpação e discreto brilho.

Dermatoscopia

LUZ POLARIZADA

Presença de estruturas lineares, curvilíneas e ovais castanho-claras, crisálidas, eritema e vasos em “grampo de cabelo” no segmento superior da imagem.

LUZ NÃO POLARIZADA

Realce de pontos amarelo-brilhantes – estruturas milia-similes correspondentes aos pseudocistos córneos.

Hipóteses diagnósticas

Ceratose seborreica traumatizada? Nevo melanocítico composto traumatizado?

Discussão

Na imagem dermatoscópica vemos, de forma exuberante, estruturas de forma linear, curva e circular. Estas representam os giros do clássico padrão em “giros e sulcos”, presentes nas ceratoses seborreicas mais espessas. Quando cercados por sulcos repletos de queratina, os giros adquirem o aspecto dermatoscópico que lembram dígitos; são as chamadas estruturas em “dedos gordos” ou “fat fingers”. Vale chamar a atenção para o diagnóstico diferencial com estruturas como rede pigmentada, estrias e glóbulos. Esta diferenciação é importante para a caracterização da lesão como não-melanocítica ou malanocítica ao exame dermatoscópico.

A presença de linhas brancas brilhantes com disposição ortogonal ou crisálidas, vistas somente no exame sob luz polarizada, indica um processo dérmico de remodelamento e aumento de fibras colágenas. Lesões não-melanocíticas (dermatofibroma ,carninoma basocelular , ceratose liquenóide benigna e cicatrizes) e melanocíticas (nevo de Spitz e melanoma) podem apresentar crisálidas ao exame dermatoscópico.

É possível visualizar um eritema difuso ao diminuir a pressão do dermatoscópio sobre a lesão, ou com a realização do exame sem contato. Vasos em alça (“grampo de cabelo”) estão presentes no segmento superior da lesão. Este padrão vascular, envolto por halo branco, está presente mais comumente em tumores da linhagem queratinocítica.

No exame sob luz não polarizada, há realce de pontos amarelo-brilhantes. Essas estruturas dermatoscópicas, também denominadas estruturas mília-símiles, correspondem aos pseudocistos córneos vistos à histopatologia.  Estas estruturas são típicas, porém não exclusivas, da ceratose seborreica.

Com o exposto, o exame dermatoscópico sugere uma lesão não-melanocítica com critérios para ceratose seborreica, em associação a um processo dérmico.

Histopatologia

Ao exame histopatológico, observa-se acantose da epiderme, com cones epidérmicos alargados e fusionados se projetando em direção a derme. Associam-se projeções das papilas dérmicas em direção a epiderme, fenômeno denominado papilomatose. A proliferação epidérmica é constituída tanto por queratinócitos de núcleos pequenos com cromatina densa e citoplasma escasso contendo melanina (denominados basaloides), quanto por outros de núcleos um pouco maiores e de cromatina mais frouxa e citoplasma mais amplo (denominados escamosos). Os queratinócitos tem núcleos monomórficos e equidistantes, sem empilhamento celular. Ausência de figuras de mitose ou de células disqueratóticas. Estes achados são os de uma ceratose seborreica acantótica.

 

Na derme superficial, nota-se infiltração inflamatória linfocitária em faixa, de padrão liquenoide, com obscurecimento da base da proliferação. Nos maiores aumentos, é possível notar degeneração vacuolar da camada basal e raros queratinócitos basais em necrose individual. Esse processo inflamatório liquenoide sobreposto a uma ceratose seborreica reflete uma agressão imunológica/inflamatória à proliferação epitelial, representando o início da transição para uma ceratose liquenoide benigna. Com o desenvolver do processo, a acantose pode regredir marcadamente e a epiderme assumir um padrão em dente de serra, com hipergranulose e hiperceratose ortoceratótica, assumindo características histopatológicas muito semelhantes àquelas do líquen plano. Por isso, na língua inglesa, o termo mais utilizado para a ceratose liquenoide benigna é liquen planus-like keratosis (LPLK).

 

A grande variabilidade dos achados clínicos e dermatoscópicos deve-se ao momento evolutivo do processo, podendo ser dividido em recente, intermediário ou tardio. A identificação de critérios dermatoscópicos que sugerem a lesão original facilita a suspeição diagnóstica. No caso em questão a lesão apresenta critérios de um processo mais recente; com eritema, crisálidas, visualização de estruturas da lesão original, ainda sem estruturas típicas de regressão em estágio mais avançado, como grânulos e pontos acinzentados.

 

Na periferia da lesão, a epiderme apresenta cones finos, levemente alongados e hiperpigmentados, correspondentes a um dos vários lentigos solares que circundam a lesão papulosa vistos na imagem clínica.


Apenas uma única pequena retenção de lâminas córneas ortoceratóticas em arranjo concêntrico (pseudocisto córneo) é vista nestes cortes histológicos verticais, mas algumas estruturas milia-símiles foram identificadas na dermatoscopia, que tem um ângulo de visão horizontal. Portanto, certamente, cortes histológicos seriados surpreenderiam outras estruturas como esta.

Diagnóstico Final

Ceratose seborreica em processo de evolução para uma ceratose liquenoide benigna

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