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Dermatoscopia #3

Paciente do sexo feminino, 38 anos, apresentando lesões no couro cabeludo há aproximadamente 7 anos, com relato de sangramento eventual.

Exame dermatológico

Placa eritematosa formada pela confluência de 5 pápulas na região parietal.

Dermatoscopia

video

Exame realizado com dermatoscópio de luz polarizada, sem contato.

Observa-se área amorfa vermelho-leitosa sobreposta por escamas e polimorfismo vascular (vasos puntiformes e lineares irregulares).

 

Discussão

As lesões papulosas eritematosas constituem um grande desafio diagnóstico, mesmo com o auxílio da dermatoscopia, visto que o melanoma amelanótico ou metastático e as metástases cutâneas de outros tumores podem ser indistinguíveis, sendo o couro cabeludo uma topografia frequente destas lesões. O aspecto pulsátil da lesão e a presença de dor podem ajudar no diagnóstico de hiperplasia angiolinfóide com eosinofilia (HALE).

Poucos são os relatos dos achados dermatoscópicos de HALE descritos na literatura, mas o fundo eritêmato-esbranquiçado, o polimorfismo vascular e os vasos em saca rolha são os achados atribuídos a esta patologia, embora não exclusivos dela.

O termo polimorfismo vascular refere-se à coexistência de padrões vasculares distintos, sendo que os mais comumente encontrados são os vasos puntiformes e os lineares irregulares. O padrão vascular polimórfico deve nos fazer considerar fortemente a possibilidade de melanoma, em especial na presença de linhas brancas brilhantes (crisálidas).

No vídeo, é possível identificar o caráter pulsátil da lesão. Este achado pode contribuir para o diagnóstico da HALE.

Hispatologia

 

No aumento panorâmico, pode-se observar sobrelevação da superfície as custas de nodulação dérmica constituída por vasos sanguíneos com marcada variação no diâmetro de suas luzes e com certa variação nas formas, embora a maioria tenha contornos ovais ou alongados. Nos aumentos intermediários, pode-se perceber que alguns apresentam uma parede fibromuscular espessada e estão circundados por densa infiltração inflamatória. Nos campos de maior aumento, notam-se que os vasos são forrados por células endoteliais de núcleos grandes, vesiculosos e monomórficos e de citoplasma discernível e eosinofílico. As células endoteliais que se projetam para os espaços vasculares sem perder a sua conexão com a parede do vaso.  O infiltrado inflamatório é constituído predominantemente por linfócitos com frequentes eosinófilos de permeio. Estes achados são diagnósticos de uma hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia.

 

A hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia é considerada uma mal-formação vascular decorrente de um pequena fístula artério-venosa. A alteração morfológica essencial para o seu diagnóstico é o aumento do número de vasos de parede espessada com células endoteliais de núcleos grandes e monomórficos e de citoplasma amplo. Costuma haver denso infiltrado inflamatório associado constituído por linfócitos e eosinófilos, mas essa característica não se reproduz em todos os casos, não sendo um pré-requisito para o diagnóstico. Ou seja, a hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia é essencialmente uma lesão vascular, angiomatosa, com alterações inflamatórias secundárias e frequentes, mas que podem não estar presentes. Por essa razão, alguns autores preferem a designação hemangioma epiteloide fazendo alusão ao aspecto peculiar das células endoteliais.

 

A hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia costuma se apresentar como uma nodulação dérmica ou subcutânea de limites relativamente bem definidos, cujos vasos não apresentam projeções papilíferas para os seus lúmens. As células endoteliais não se desprendem das paredes vasculares. As hemácias estão contidas nos espaços vasculares. Em contraste, o angiossarcoma é constituído por proliferação vascular de limites pouco precisos e padrão infiltrativo, com vasos de formatos bizarros, com projeções papilíferas para os seus lúmens. As células endoteliais tem núcleos pleomórficos e heterocromáticos e se despreendem das paredes vasculares, de forma a flutuar nos lúmens vasculares. Também tendem a se dispor por entre os feixes colágenos, por vezes delineando-os, na tentativa de compor novos espaços vasculares, resultando na presença de hemácias dispostas intersticialmente. Alguns angiossarcomas apresentam áreas sólidas fusocelulares, onde a percepção da natureza vascular da proliferação é dificultada.

 

Em termos de correlação dos aspectos clínicos com a dermatoscopia e a histopatologia no presente caso, podemos afirmar que o aspecto ceratótico/crostoso da superfície da lesão, teoricamente não esperado na hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia, se dá devido a erosão traumática da superfície, que está recoberta por escamocrosta [clique aqui]. As pápulas tomam forma pela proliferação de vasos dérmicos que se agrupam em conformação nodular. O aspecto eritematoso/róseo decorre das hemácias contidas no conjunto de vasos que compõem a proliferação, em especial os presentes na porção média da derme. Os vasos mais calibrosos e dispostos superficialmente constituem as estruturas vasculares perceptíveis de forma individualizada na dermatoscopia.

Diagnóstico Final

Hiperplasia Angiolinfoide com eosinofilia

Leitura recomendada

  • Rodrıguez-Lomba E, Aviles-Izquierdo JA, Molina-Lopez I, Parra-Blanco V, Lazaro-Ochaita P, Suarez-Fernandez R. Dermoscopic features in 2 cases of angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. J Am Acad Dermatol 2016;75:e19-21.
  • Zalaudek I, Argenziano G, Giacomel J. Dermatoscopy of non-pigmented skin tumors. 1st Boca Raton; 2015.

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